1.ชื่อ-สกุล* :

2.ชื่อเล่น :

3.อายุ / เพศ / สถานะภาพ

4.อำนาจการตัดสินใจเรื่องสำคัญ

5.การศึกษา

6.อาชีพปัจจุบัน
งานประจำธุรกิจส่วนตัวกำลังศึกษาอยู่อื่นๆ

7.ทำงานนี้มากี่ปี

8.รายละเอียดงานที่ทำ (พอสังเขป)

9.อีเมล์* :

10.เบอร์โทรศัพท์ :

11.ไลน์ไอดี :

12.ชื่อเฟสบุ๊ค :

13.ที่อยู่ (ที่เดียวกับที่ส่งไปรษณีย์ ) :

14.ช่วงเวลาที่สะดวกรับฟังข้อมูล ประมาณ 1.5 ชม. (เป็นข้อมูลเบื้องต้น ยังไม่ได้เป็นการยืนยันการนัดหมาย)

15.คุณสะดวกให้ติดต่อกลับเพื่อยืนยันการนัดหมายช่วงเวลาใด

16.คุณสะดวกให้ติดต่อกลับทางช่องทางใด
อีเมล์โทรศัพท์ไลน์เฟสบุ๊คได้ทุกช่องทาง

17.เหตุผลที่คุณต้องการรับฟังข้อมูลโปรแกรมดูแลสุขภาพด้วยการฟื้นฟูระบบเผาผลาญ

18.สิ่งที่คุณคาดหวังจากการรับฟังข้อมูลโปรแกรมดูแลสุขภาพด้วยการฟื้นฟูระบบเผาผลาญ

19.ช่องทางรับฟังข้อมูลที่สะดวก (ช่องทางหลักจะเป็นรูปแบบออนไลน์)
ออนไลน์ผ่านโปรแกรมซูมออฟไลน์ ( เจอตัว )สะดวกทั้งสองรูปแบบ

20.กรณีสะดวกแบบออฟไลน์ (เจอตัว) ท่านสะดวกแถบพื้นที่ใด
(เช่น กรุงเทพ เขตบางกะปิ หรือ ปทุมธานี แถวในเมือง เป็นต้น)

21.อื่น ๆ ที่เป็นประโยชน์หรืออยากเเจ้งให้ทราบ

Δ